BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞU

BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞU

Beden dismorfik bozukluğu (BDB) bir kişinin gerçekte olmayan ama var olduğunu sandığı bir beden kusuru ile aşırı uğraşması ya da bir beden kusuru varsa bile bunu aşırı abartması durumudur. Bu uğraşı, önemli ölçüde huzursuzluğa ya da işlevsellikte bozulmaya yol açar. Bu bozukluk 150 yıldır değişik adlar altında tanımlanmış olmasına karşın, ilk olarak 1980’de DSM-III’te “dismorfofobi” adı ile yer almıştır. Bozukluk,Emil Kraepelin tarafından “kompulsif nöroz” olarak tanımlanmıştır. Pierre Janet tarafından ise bedenle ilgili utanç obsesyonu olarak adlandırılmıştır. Ayrıca Freud’un ünlü kurt adam vakası burnu ile ilgili aşırı endişeleri olan bir olguyu tanımlamıştır. Dismorfofobi terimi 1880’lerde İtalyan psikiyatrist Enrique Morselli tarafından kullanılmıştır. Dismorfofobi, Yunanca çirkinlik anlamına gelen dismorfia’dan üretilmiştir.

BDB, Amerikan Psikiyatri Birliğinin (APA) sınıflandırma sistemi olan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) düzeltilmiş 3. Baskısı olan DSM- III-R ile çağdaş sınıflandırma sistemlerine girmiştir. DSM-IV ve DSM-IV- TR’de tanı ölçütlerinde bazı değişikliklere gidilerek sanrısal yoğunluktaki zihinsel uğraşı dışlama ölçütü olmaktan çıkarmıştır. Dünya Sağlık Örgütünün sınıflandırma sistemi olan ICD-10’da ise, BDB hipokondriazisin bir türü olarak değerlendirilmektedir. DSM’nin bir sonraki versiyonu olan DSM-V’te ise, BDB’nin anksiyete ve obsessif- kompulsif spektrum bozuklukları bölümüne konulması önerilmekte ve sanrısal bozukluğun somatik tipi ile BDB’nin sanrısal tipi arasındaki sınır belirginleştirilmeye çalışılmıştır.

Bu yazıda, BDB tanı, epidemiyoloji, etyoloji, klinik özellikler ve tedavi yaklaşımları yönünden kısaca ele alınıp, hastalığın sonlanımı tartışılmıştır.

 Epidemiyoloji

BDB hastalarının büyük bir kısmı ilk olarak psikiyatristlerden çok dermatologlara, iç hastalıkları uzmanlarına, cerrahlara ve daha da sıklıkla plastik cerrahlara başvurmaktadırlar. Bu nedenle bu bozukluğun psikiyatrik toplumdaki yaygınlığını kesin olarak belirlemek güçtür. Bununla birlikte, toplum temelli epidemiyolojik çalışmalarda bozukluğun görülme sıklığı %0.7-2.4 olarak bildirilmiştir. BDB’nin yaygınlığı ve şiddetine rağmen, tanı klinik ortamlarda atlanabilmektedir. Bu da elde edilen veriler arasında büyük farklılıklar olmasına yol açabilmektedir.

Çeşitli çalışmalarda, yaygınlığı yatan psikiyatri hastalarında %13, öğrenciler arasında yapılan çalışmalarda %2-13 olarak tespit edilmiştir. Psikiyatri polikliniğine başvuran ayaktan takip edilen hastalarla yapılan bir çalışmada BDB yaygınlığı %3 olarak bildirilmiştir. Plastik cerrahi ve dermatoloji kliniklerine başvuran hastalar arasında BDB yaygınlığı ise %7-14.4 olarak saptanmıştır.

Erişkinlik ya da çocukluk çağında başlayan BDB olgularına rastlanmasına karşın, belirtiler sıklıkla ergenlik ya da genç erişkinlik çağında başlar.

Özellikle erkekler ve gençler yakınmalarını aşağılanma ve utanç duygularından dolayı bildirmek istemezler ya da bunları ruhsal bir sorun olarak görmezler. Başlangıç yaşı 6 yaşına kadar inmekle birlikte, birçok çalışmada başlangıç yaşı 15-20 yaşları arasında, ortalama 16-18 yaş olarak bildirilmektedir. Başvuru yaşı ise genelde erken erişkinlik döneminde olmaktadır.

Daha çok kadınları etkilediği düşünülse de, araştırma sonuçları kadın ve erkeği eşit oranda etkilediğini göstermektedir. Bununla birlikte cinsiyetoranında değişken bulgular bildiren araştırmalarda bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda BDB kadınlarda daha sık (%75 civarında) bulunduğu bildirilmiştir. Ergenlerde de ise kadın oranı kimi çalışmalar kadınlarda bozukluğun daha yoğun olduğunu ve %80’leri bulduğunu aktarmıştır. Phillips ve arkadaşlarının bir çalışmasında, BDB’si olan erkeklerin kadınlara göre yaşlı, bekar ya da yalnız yaşama oranının anlamlı olarak daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da cinsiyet dağılımında birbirleriyle çelişen sonuçlar bildirilmiştir.

 Tanı ve Sınıflandırma

BDB’nin hangi başlık altında sınıflandırılacağına dair tartışmalar halen süregitmektedir. BDB DSM-IV’te halen somatoform bozukluk olarak sınıflandırılmakla birlikte, obsesif kompulsif bozuklukla (OKB) örtüşen yönleri nedeniyle yaygın şekilde Obsesif Kompulsif Spektrum Bozuklukları (OKSB) grubuna ait bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. Ancak BDB’nin sadece OKB’nin bir klinik çeşiti olmadığı, duygudurum bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve yeme bozuklukları ile de ilişkili olduğu sıkça vurgulanmaktadır.

BDB ile örtüşen başka bir bozukluk yeme bozukluğu olan anoreksiya nevrozadır. Her iki bozuklukta da beden imgesinde bir bozukluk yer alır. Anoreksiya nevroza hastalarında bedenlerinin ağırlığı ve şekli dısındaki yönleriyle ilgili endişeler de nadir değildir. Çeşitli araştırıcılar anoreksiya nervozanın BDB’nin biralt tipi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Öte yandan BDB’nin kimilerince monosemptomatik hipokondriyak psikoz (MHP) olarak da adlandırılan psikotik özellikler gösteren bir alt tipinin olduğu ve bu bozukluğun da sanrısal bozukluklar içinde ele alınabileceği bildirilmiştir. MHP’de sanrı düzeyinde bir hipokondriyak yakınma vardır, fakat başka bir düşünce veya davranış bozukluğu görülmez. Yapılan sınıflandırma ile ilgili çalışmalarda genelde BDB’nin kategorik değil boyutsal bir bozukluk seklinde düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır.

 Klinik Belirtiler

BDB’nin başlıca klinik özellikleri, hayali veya hafif bir fizik kusur ile orantısız düzeyde uğraşma ve bu uğraşının klinik düzeyde belirgin bir sıkıntıya veya iş- özel-sosyal yaşam alanlarında önemli bir işlevsellik kaybına neden olmasıdır. BDB’li hastaların birçoğunun psikiyatriste müracaat etmedikleri, düşündükleri fiziksel kusurları yok etmek amacıyla başta estetik cerrahlar olmak üzere psikiyatri dışı hekimlere başvurdukları bilinmektedir.

Yakınmalar genellikle yüz veya baş bölgesi ile ilgili hayali ya da önemsiz kusurları içerir. Çoğunlukla yüz, burun, gözler, dudak, saçlar ya da cinsel organlara ilişkin endişeler söz konusudur. Ergenlerle yapılan bir çalışmada, Batı toplumunda yüz, cilt ve saç en sık kaygı uyandıran bölgelerken, Türk toplumunda kalça ve bel-karın bölgeleriyle ilgili endişeler daha fazladır ve batı toplumundan farklı olarak göğüslerle ilgili hoşnutsuzluk toplumumuzda daha az oranda rastlanmaktadır. BDB hastalarının %68- 98’i birden çok beden bölgesiyle ilgili kaygılar yaşamaktadır. Hastaların kusurlu buldukları ve aşırı şekilde uğraştıkları beden bölgeleri sayısı ortalama 5-7 olarak bildirilmiştir.

BDB, bir vücut parçasının görünümüyle ilgili olabileceği gibi, bazen de bir beden işlevi ile ilgili kaygılardan kaynaklanabilir. Terleme ve buna bağlı olarak kötü koku salgıladığına ilişkin düşünceler buna örnek olarak verilebilir. BDB olgularının kaygıları, sosyal ortamlarda daha da belirginleşir. Evden dışarı çıkamama veya yalnızca karanlıkta çıkma, kaygıları nedeniyle sosyal ortamlara girememe, okulu ve işi bırakma gibi kaçınma davranışları sık görülen belirtilerdir. Hatsaların çoğu bedensel kusurlarının başkaları tarafından görülüp, farkedildiğine inanırlar ve bu nedenle aşırı düzeyde aynaya bakar ya da olabildiğince ayna gibi görüntü yansıtan nesnelerden uzak durmaya çalışırlar, kusurlu olduğuna inandıkları bölgeleri gizlemek amacıyla makyaj malzemesi kullanabilir ve giyim kuşam biçimi değişiklikleri yaparlar.

 Etyoloji

Birçok psikiyatrik hastalık gibi BDB’nin etyolojisi de kesin değildir. Ancak biyolojik ve genetik duyarlılığı olan bireylerin kötü yaşam olayları, bilişsel bozukluklar ve sonrasında öğrenilen davranışlar sonucu belirtilerin gelişebileceği öne sürülmüştür. Çocukluk çağında yaşanan cinsel, duygusal, fiziksel istismarın BDB ile ilişkili olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. OKB ile BDB hastaları arasında yapılan bir çalışmada, çocukluk çağı travma öyküsünün BDB’de %38, OKB’de %14 oranında görüldüğü saptanmıştır.

Utangaç, mükemmeliyetçi ve endişeli mizaca sahip bireyler BDB geliştirme açısından risk altındadır. Çocukluk çağında alay edilen, fiziksel şiddete maruz kalan, sosyal destekten yoksun olan, cinsel istismara uğrayan, yaşıtlarıyla yeteri kadar ilişki kuramayan bireylerde BDB daha fazla görülmektedir. Bu bireylerin, estetik duyarlılığının daha fazla olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Estetik duyarlılık, güzelliğe ve uyuma verilen değerin fazla olmasına işaret eder. Farklı kültürlerin güzellik anlayışları da farklı olacağı için BDB belirtileri vücut bölgelerine verilen öneme göre kültürler arası değişkenlik gösterebilir.

 Bilişssel-Davranışçı ve Öğrenme Modelleri

Edimsel koşullanma esasına dayanan bilişsel davranışçı modeller ve öğrenme modelleri biyolojik, kültürel ve sosyal faktörlerin BDB belirtilerinin nasıl oluştuğunu ve devam ettiğini açıklayabilir. Sosyal öğrenmeyle birlikte bireyin kendisine verdiği değer beden imgesine bağlı hale gelebilir. Öğrenme modellerine, geçmiş deneyimlerine bağlı olarak kendisiyle ilgili olumsuz beden algısı oluşan bireylerde olumsuz, içgüdüsel bir uyarana bağlı olarak anksiyete, iğrenme, utanma gibi olumsuz duygusal yanıtlar görülebilir. Bu gibi olumsuz duygusal yanıtlar, başlangıçta vücudun belli bir bölümüyle ilgili uyarana bağlı oluşurken daha sonra vücudun herhangi bir yerinden gelen uyarılara bağlı görülebilir. Görünümle ilgili inançlar, varsayımlar ve değerlendirmelere bağlı olarak BDB belirtileri birkez yerleşince olumsuz pekiştireçler BDB’de görülen uyumsuz davranışların ve bilişsel çarpıklıkların devamını sağlar. BDB tanılı bireylerin kompulsif davranışları ve kaçınma davranışları kısa dönemde olumsuz duygusal yanıtları azaltarak yaşanan sıkıntıyı hafifletebilir. Kompulsif davranışlara örnek olarak tekrar tekrar aynaya bakmak verilebilir. Birey aynaya tekrar tekrar bakınca beden imgesini daha normal algılayabilir. Karşıt olarak kaçınma davranışına örnek olarak da aynalara bakmamak verilebilir. Birey aynaya bakmayarak olumsuz duygusal yanıtlardan kaçınabilir.

 Nörobiyolojik Faktörler Görsel İşleme

Klinik gözlemler, BDB tanılı bireylerin algısal çarpıkları olduğu ve bu çarpıkların da sebebinin kendi görünümlerinde olmayan bozuklukları varmış gibi algılamaları ya da küçük bozuklukları abartmalarından kaynaklandığını göstermiştir. 12 BDB tanılı, 13 sağlıklı bireyi karşılaştıran bir fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) çalışmasında BDB tanılı bireylerin sol hemisfer aktivitesinin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Sol hemisferde de özellikle lateral prefrontal korteks ve temporal lobda aktivite artışı olduğu, bu aktivite artışının yüz işleme ağının fazla çalışmasıyla ilişkili olduğu düşünülmüş. Yukarıda belirtildiği gibi beynin bazı bölgelerinin diğer bölgelerine göre daha fazla çalışması yüzlerin bir bütün olarak değil de parça parça, ve daha detaycı algılanmasına yol açmaktadır.

Daha sonra yapılan bir başka fMRI çalışmasında, BDB’li bireylerin kendi yüzlerinin ve ailelerindeki diğer bireylerin yüzlerine baktıklarında beyin aktiviteleri ölçülmüş ve BDB’li bireylerin kendi yüzlerine baktıklarında sol orbitofrontal kortekste ve bilateral kaudat nukleus başında artmış aktivite gösterdikleri saptanmıştır. Düşük detaylı yüzler için orbitofrontal kortekste düşük aktivite sergilerken, BDB ile ilişkili obsesif düşünceler ve kompulsif davranışlar arttıkça frontostriatal aktivitenin arttığı gözlenmiştir. Ayrıca BDB belirtilerinin şiddeti ile dorsal görsel alandaki aktivite azlığıyla arasında bir ilişki bulunmuştur.

 Beyin Morfometrik Çalışmaları

Bu konuda yapılan üç ayrı çalışmada birbirinden farklı sonuçlar elde edilmiştir. Kadınlarda yapılan bir çalışmada, BDB’li bireylerde normal kontrollere göre kaudat hacimde sola kayma ve artmış beyaz cevher hacmi saptanmıştır. Erkeklerde yapılan bir çalışmada ise benzer şekilde BDB’li bireylerde beyaz cevher hacminde artma olduğu belirlenmiştir. Ayrıca orbitofrontal ve anterior singulat korteks hacminde azalma, talamik hacimlerde artma gözlenmiştir. Ancak yapılan bir diğer çalışmada, BDB’li bireyler ile sağlıklı bireyler arasında belirgin hacim farkları saptanamamıştır. Elde edilen bu veriler bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerekliliğini göstermektedir.

 Genetik

Yapılan çalışmalarda BDB’li bireylerin %8′ inin 1. derece akrabalarının BDB tanısı almış olduğu ve %7′ sinin ise OKB tanısı aldığı belirlenmiştir. Bu çalışmalar BDB ile OKB arasında ortak bir yatkınlık olma olasılığını güçlendirmektedir.

Özel gen bölgeleri üzerine yapılan çalışmalar kısıtlı olmasına rağmen, yapılan öncü bir çalışmada 57 BDB tanılı, 58 normal birey karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada BDB tanılı bireylerde GABA(A) -gamma- 2 (5q31.1-q33.2) (p= .032) geninin 1. allelinin BDB’li bireylerde daha fazla olduğu gösterilmiştir.

 Nörokimyası

BDB ve OKB tanısına sahip bir hastada yapılan bir çalışmada serotoninin öncülü olan triptofan isimli amino asitin diyette kısıtlanması durumunda BDB belirtilerinin arttığı ancak OKB belirtilerinin değişmediği gözlenmiştir. Çeşitli olgu sunumlarında psilosibin isimli serotonin reseptörleri parsiyel agonistinin BDB belirtilerinde azalmaya yol açtığı ve serotonin anta- gonistlerinin BDB belirtilerinde düzeltmeye yol açtığı bildirilmiştir. Karışık bir serotonin agonistinin BDB belirtilerinde ve beden algısıyla ilgili uğraşılarda artışa neden olduğu belirlenmiştir.[48] Selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) BDB tedavisinde etkinliği kanıtlanmış olmasına karşın serotoninin BDB patogenezindeki rolünün karmaşık olduğu ve bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerektiği açıktır.

 Ayırıcı Tanı

BDB ve OKB’nin birçok açıdan benzer özelliklere sahip olmalarından dolayı, BDB sıklıkla bir OKB spektrum bozukluğu olarak kabul edilmiştir. Ancak, BDB hastalarında OKB’ye oranla daha zayıf içgörü olması, özkıyım oranlarının daha yüksek olması, depresyon eştanısının daha yüksek olması iki bozukluğu birbirinden ayırmaktadır. BDB’deki bedensel kusurla uğraşı obsesyon ve kompulsiyon özellikleri taşımakla beraber, ek olarak OKB tanısı koymak için obsesyon ve kompulsiyonların görünümle ilgili endişelerle sınırlı olmaması gerekir.

Sanrısal bozukluğun somatik alt tipinin BDB’den ayırt edilmesi gerekmektedir. Sanrısal bozukluğun somatik alt tipi antipsikotik ilaç tedavisinden daha çok yarar sağlarken, BDB hastası daha çok SSRI’larla yapılan tedavilerden yarar görür.

BDB tanısı konulan hastaların önemli bir bölümü sosyal ortamlarda kaçınma davranışları gösterirler. Bu durum sosyal fobiklerin kaçınma davranışlarını çağrıştırmaktadır. Sosyal fobik olgular, kendilerine kaygı veren ve anksiyete oluşturan kalabalık ortamlardan uzak durdukları müddetçe rahattırlar. Anksiyeteleri bu tür ortamlara girdiklerinde ya da gireceklerini düşündüklerinde artar. Yine sosyal fobikler kaygılarının anlamsız olduğunu bilir ancak, buna rağmen anksiyetelerine karşı koyamazlar. BDB olan bireyler, kaygılarının anlamsız olduğunu düşünmedikleri gibi, sosyal ortamlardan uzak durmak bu tür hastaların kaygılarını azaltmaz. Ayrıca sosyal fobide, sosyal ortamdan uzak durmanın gerekçesi genellikle abartılı algılanan bedensel kusurlar değildir.

Anoreksiya nervoza ve transseksüalite BDB’nin ayırıcı tanısında önemli diğer klinik tablolardır. Ancak her iki klinik durumda da genel vücut imgesi ile ilgili bir bozukluk söz konusudur. Anorektikler genel olarak aşırı kilolu olduklarını düşünürlerken, transseksüeller yanlış bir beden içinde hapsolmuş olduklarını düşünürler. Oysa BDB’de genel beden imgesi ile ilgili bir bozukluk yoktur. Burada beden parçaları veya işlevleri ile ilgili kaygı ve uğraşılar temel klinik patolojidir.

 Eş Tanılar

BDB’de en sık görülen eş tanılar major depresyon, sosyal fobi, madde kullanım bozukluğu ve OKB’dir. Bazı çalışmalarda BDB’ ye en sık major depresyonun, bazılarında ise OKB’nin eşlik ettiği bildirilmiştir. BDB olan ergen ve erişkinlerde yapılan çalışmada madde kullanım bozukluğu sıklığı %45 civarında bulunmuştur.

BDB olgularının %21.7’sinde yaşam boyu bir, %28.6’sında iki, % 41’inde üç veya daha fazla eksen I eş tanısı saptanmıştır. Phillips ve arkadaşlarının 100 olguluk çalışmasında OKB sıklığı %37, Hollander ve arkadaşlarının 50 olguluk çalışmasında OKB sıklığı %39 olarak bulunmuştur. Türkiye’den bildirilen bir olgu serisinde, OKB %31.9, major depresyon %21.3 oranı ile en sık bulunan yaşam boyu eksen I eş tanıları olarak belirlenmiştir. Hastaların yaklaşık %20’sinde çirkinlik inancının sanrı yoğunluğunda olduğu bulunmuştur.

BDB’li hastalarda Eksen I eş tanılarının araştırıldığı bir diğer çalışmada, depresyonun ve madde kullanım bozukluğunun BDB’ye ikincil olarak geliştiği bulunmuştur. Yine yaşam boyu madde kullanan hastalarda, BDB tanısı almış olanların %68’inde madde kullanım nedeni BDB ile ilişkilendirilmiştir.

Çeşitli çalışmalarda psikiyatrik hasta grubunda BDB eş tanısının nadir olmadığı görülmüştür. Yatarak tedavi gören major depresyonlu hastalarda BDB sıklığı %20 olarak bulunmuştur. Dörtyüz kırk iki OKB hastasında yapılan bir çalışmada BDB yaygınlığı %12, OKB’li hastalarda yapılan başka bir çalışmada BDB sıklığı %15 olarak bulunmuştur. Seksen atipik depresyonlu hastada BDB %14, 53 sosyal fobik hastada BDB eş tanısı %11 olarak bulunmuştur. Altmış iki trikotillomani hastasında yapılan bir çalışmada BDB eş tanısı %23 olarak bulunmuştur. Madde kullanım bozukluğu tanısıyla yatarak tedavi gören hastalarda ise BDB %26.2 oranında tespit edilmiştir.

 Tedavi

Farmakoterapi olarak SSRI’lar ve psikoterapi olarak bilişsel davranışçı tedavi (BDT) BDB tedavisinde ilk basamak tedavi olarak kabul edilmektedir.

 Farmakoterapi

BDB’te uygun farmakoterapinin çekirdek belirtilerinde düzelmeye neden olması, toplumsal ve mesleki işlevselliği arttırması ve varsa depresif bulguları, özkıyım düşüncelerini tedavi etmesi beklenmektedir. Bu özellikleri karşılayan SSRI grubu antidepresan ilaçlar, sanrısal formu da dahil olmak üzere BDB’de ilk adım tedavi olarak kabul edilmişlerdir. Uygun farmakoterapi için öncelikle hastayla işbirliği yapmak gerekmektedir. Bazı hastaların sanrılarının olması, kozmetik tedaviyi tercih etmesi ve çirkin olduklarını düşündükleri için doktorları da dahil olmak üzere kimseyle görüşmek istememesi işbirliğini güçleştirebilir.

SSRI grubu ilaçların BDB tedavisindeki etkinliğini araştıran randomize, kör ve kontrollü çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda BDB belirtileri SSRI kullanımından sonra %53-73 oranında gerilemiştir. Bir diğer çalışmada serotonin geri alım inhibitörü olan klomipramin, serotonin geri alım inhibitörü olmayan desipraminden BDB depresif semptomlarını azaltmada, işlevselliği arttırmada daha etkili bulunmuştur.

Bir 12 haftalık, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada fluoksetin plaseboya üstün bulunmuştur. Fluoksetinin plasebodan üstünlüğü istatistiksel olarak 8. haftada başlamıştır. Tedaviye yanıt oranları fluoksetinde %53, plaseboda %18 saptanmıştır. Ayrıca psikososyal işlevsellik fluoksetin kullanan grupta belirgin şekilde daha fazla düzelmiştir. Bunun dışında fluvoksamin, sitalopram, essitalopram ile yapılan çalışmalarda ilaçlara verilen yanıt %63- 73 arasında değişkenlik göstermiştir.

SSRI BDB tanılı hastaların algılarıyla ilgili daha az endişe duymalarına, kompulsiyonlara daha az zaman harcamalarına, düşünce ve hareketlerinde düzelmeye yol açar. BDB ile ilişkili sıkıntı azalması, içgörü kazanılması, depresif belirtilerin azaltılması, öfke, saldırganlığın azalması ve ruh sağlığıyla ilgili yaşam kalitesinin yükselmesi bu ilaçların diğer etkileridir. Açık uçlu bir essitalopram çalışmasında BDB hastalarında özkıyım düşüncelerinin essitalopram kullanılmaya başladıktan sonra belirgin olarak azaldığı gözlenmiştir.

SSRI grubu ilaçlar çocuk ve ergen yaş grubunda da etkili bulunmuştur. Otuzüç çocuk ve ergen ile yapılan bir çalışmada, BDB belirtilerinin SSRI kullanımına bağlı gerilediği gözlenmiştir. Bu çalışmada serotonin geri alım inhibisyonu yapmayan ilaçların BDB belirtileri üzerine olumlu etkisinin olmadığı belirlenmiştir.

Sanrısal BDB tanılı bireylerde yapılan çalışmalar SSRI’ların bu grupta da belirtilerin düzeltilmesinde yararlı olduğunu göstermiştir. Fluoksetin ile yapılan bir plasebo karşılaştırmalı çalışmada, fluoksetinin sanrısal BDB’de sanrısal olmayan BDB kadar etkili olduğu gözlenmiştir. ilginç bir şekilde klomipramin ile desipramini karşılaştıran bir çalışmada klomipraminin sanrısal BDB’de sanrısal olmayan BDB’ye göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Bu bulgular olgu raporları, klinik seriler ve açık uçlu çalışmalar ile de desteklenmiştir. Bu veriler ışığında sanrısal BDB’de antipsikotik kullanmadan tıpkı sanrısal olmayan BDB’ de olduğu gibi SSRI monoterapisinin etkili olduğu sonucu çıkartılabilir.

Genel kanı BDB’de yüksek doz SSRI kullanımının faydalı olacağı yönündedir. SSRI kullanımı 12 hafta ve üzeri süre ile imalatçı firma tarafından önerilen maksimum doz kullanıldığı zaman optimum tedavi olarak kabul edilir. Günlük fluvoksamin 150 mg, fluoksetin 40 mg, paroksetin 40 mg, sertralin 150 mg, sitalopram 40 mg, essitalopram 20 mg SSRI dozları en düşük ve yeterli doz olarak kabul edilir. Uygun tedaviden bahsetmek için ilaçlar en az 10 hafta kullanılmalıdır. Hasta tarafından tolere edilebiliyorsa maksimum doza tedavinin 5. ile 9. haftasında çıkmak gerekmektedir.

Tedavinin değerlendirilmesinde ilacın etkisiz olduğunu söyleyebilmek için maksimum dozun en az 2- 3 hafta kullanıldığı 12- 16 haftalık bir dönemde ilaç kullanılmalıdır. Yeterli süre ilaç kullanılmış olmakzısın tedaviye yanıt alınmamışsa BDT, SSRI güçlendirmesi ya da başka bir SSRI’ya geçilmesi düşünülebilir.

SSRI’lara antipsikotik eklenmesi dirençli referans sanrıları olan, ajite olan, özkıyım riski olan ve şiddet uygulamaya eğilimi olan hastalarda uygun bir tercih olabilir. Böyle durumlarda atipik antipsikotik ilaçlar, tipik antipsikotiklere göre daha fazla umut vadetmektedir. Anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk yakınması olan hastalarda benzodiyazepin güçlendirmesi iyi bir seçenektir. Güçlendirme tedavilerinde 6- 8 haftalık bir süre uygun gibi görünmektedir.

Etkili bir SSRI tedavisinin kesilmesinden sonra hastaların %83′ ünde BDB belirtileri tekrar gözlenmiştir. Özkıyım girişimleri SSRI tedavisi kesildikten sonra gözlenebilir. Ağır hastalığı olan ve birkaç kez ciddi özkıyım girişiminde bulunmuş hastalarda en uygun seçenek ömür boyu ilaç kullanmak olacaktır. Ayrıca, çeşitli nedenlerle ilaç kesilecekse birdenbire kesmek yerine ilaç dozunun azaltılarak kesilmesi ve bu aşamada BDT’den yararlanılması uygun olacaktır.

 Bilişssel Davranışçı Tedavi

Bilişssel davranışçı tedavi(BDT) ve SSRI grubu ilaçlar BDB’de ilk basamak tedavi olarak kabul edilirler. Randomize kontrollü iki çalışmada BDT hiç tedavi uygulanmamasından daha etkili bulunmuştur. Bu çalışmalarda BDT ,bozukluğun esas nedeninin hasta tarafından anlaşılmasının sağlanması, daha sonra davranışçı tedavilerle yüzleştirme ve kaçınma davranışının engellenmesi esasına dayanır. İki kontrollü çalışma ve yapılan diğer geriye dönük kontrollü, yüzleştirme, kaçınma davranışının engellenmesi esasına dayanan çalışmalar BDT’nin BDB’de kanıta dayalı etkinliği kanıtlanmış tek psikolojik tedavi olduğunu göstermiştir. Bir metaanaliz çalışmasında tek başına BDT ile tek başına SSRI tedavisinin nisbi etkinlikleri karşılaştırılmış ve BDT daha etkili bulunmuştur. Ancak bu konudaki veriler dikkatli yorumlan malıdır. Çünkü analize dahil edilen BDT çalışmaları çift kör yapılmamıştır. Erişkinlerde ve ergenlerde BDT seanslarının optimal süresi ve sıklığı, seanslar bittikten sonra hastalığın tekrar etme sıklığı hakkında veriler kısıtlıdır. Birleşik Krallık’ta NICE OKB ve BDB ile ilgili bir tedavi rehberi hazırlamış ve bu rehberde hafif BDB belirtilerine sahip bireylere BDT ya da BDT temelli kişisel yardım programları önerilmiştir. Bu rehbere göre işlevsellikte kayıp varsa, hastalar SSRI tedavisine yönlendirilmeli ya da terapist eşliğinde daha yoğun bir BDT programına alınmalıdır. Daha ağır BDB belirtilerine sahip bireyler ise SSRI tedavisi ile BDT kombinasyonuna yönlendirilmelidir.

Ayaktan takip edilen hastalarda BDT en az 12 ile 16 hafta arasında uygulanmalıdır. İlk seanslar haftada birden fazla olacak şekilde yapılabilir. Bazı seanslar güvenlik arama davranışlarının ve alternatif davranışların belirlenmesi amacıyla terapist eşliğinde, anksiyetenin en yüksek olduğu yerlerde yapılabilir. NICE rehberine göre, ağır BDB belirtileri olan ya da ayaktan tedaviye yanıt vermeyen hastalar seanslara daha sık çağrılmalı ya da hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir.

BDT seansları sonunda başarılı olmak için öncelikle hastayla işbirliği yapılmalıdır. Tedavinin başlangıcında hastaya birbiriyle bağdaşmayan iki teori anlatılır. Birinci teoride hastanın izlediği yol Sokratik bir tarzda anlatılır. Hastaya göre sorun görünümünden kaynaklanmaktadır ve bu düşünce kaçınma davranışlarına, olduğunu varsaydığı kusuru gizlemesine, kendi özelliklerini diğer insanlarla karşılaştırmasına ve kendisinde beğenmediği özellikleri yorumlamasına yol açmaktadır. Bunların sonucunda hasta olduğunu varsaydığı sorunla daha fazla uğraşmakta ve daha fazla sıkıntı yaşamaktadır. Tedavi sonrasında hastanın uygulaması beklenen, ikinci ve alternatif teoride ise sorunun beden imgesiyle ilgili düşüncelerde olduğu kabul edilmektedir. Hastaya bunun geçmiş yaşam deneyimleri ya da geçmişte başlayıp günümüzde hala devam eden küçük düşme, aşağılanma duygusuna bağlı olabileceği anlatılır. Bu bilgiler ışığında hasta fiziksel görünümleri ile ilgili rahatsız edici deneyimlerle kaynaşmış düşüncelerine, yaşadığı olumsuz hislerden kurtulmak için uyguladığı başa çıkma yöntemlerine yoğunlaşır. Çözümün birinci teoride kendi uyguladığı ve başarısız olduğu biçimden farklı olacağını fark eder. ikinci teoride hastadan beklenen ise hala inanmasa bile görünümü normalmiş gibi davranmasıdır. Kozmetik bir süreç planlayan hastalarda terapi ertelenir, kozmetik süreç bittikten sonra hasta kendisini ikinci teoriyi uygulamak için terapistine emanet eder.

Hastalar terapi için başvurduklarında değerlendirildikleri zaman ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Alınan öykülerde genelde BDB tanılı bireylerin dikkatlerinin kendi görünüşleri üzerine yoğunlaştığı, görüntüleri üzerine ruminatif düşünceleri olduğunu ve kendilerini genelde aynı yaş ve aynı cinsiyette başka insanlarla karşılaştırdıkları görülür. Ayrıca hastaların güvenlik arama davranışları, kompulsiyonları ve kaçınma davranışları dikkatlice irdelenmelidir. Güvenlik arama davranışları genelde kalabalık ortamlardan kaçınma, göz teması kurmama ve beğenilmeyen vücut bölümünü gizleme şeklinde olabilir. Kompulsiyonlar güvenlik arama davranışının bir parçası olarak kabul edilebilir. Bunlar OKB’deki gibi hasta kendisini iyi hissedene kadar aynaya ya da diğer yansıtıcı yüzeylere bakma şeklinde yineleyici davranışlar olabilir.

Terapi süreci başladığında imgeleme yoluyla hastanın geçmişteki rahatsız edici anıları hatırlaması sağlanır. Hatırlama sürecinde hasta olayları gözleri kapalı şekilde, kronolojik sıra içerisinde, kendisi şu anda yaşıyormuş gibi anlatır. Daha sonra aynı olayı hasta erişkin bir kişi olarak gözlemler ve olay anında olaydan etkilenen kişiye gerekli yardımı sağlamaya çalışır. Bu prosedürler Gestalt terapiden alınmış ve BDT için modifiye edilmiştir. Olayı sadece anlatmaya göre avantajı duygulara daha kolay erişebilmesi ve olayla ilgili alternatif bakış açısı geliştirebilmesidir. Bu yöntemle rahatsız edici anının günümüzdeki etkisi azalacak ve geçmişteki kötü bir anı olarak kalacaklardır.

Dikkat üzerine yapılacak çalışmalarda ise hastalara dikkati kendine değil de dış nesnelere yöneltmek öğretilmelidir. Terapi sürecinde ayrıca ruminatif düşüncelerin ve karşılaştırmaları önleyecek bilişssel süreçler üzerine çalışılmalıdır. Hastaların kendilerine ‘niçin’ ile başlayan sorular yerine,’nasıl’ ile başlayan sorular sormaları öğretilmelidir. Örneğin ‘Burnum niçin bu kadar kötü görünüyor? ‘ yerine ‘Burnumun kötü görünmesi düşüncesi yerine hayatımdaki daha önemli şeylere nasıl odaklanabilirim?’

Davranışçı tedavide ise, güvenlik arama davranışlarının, kaçınma davranışlarının ve kompulsiyonların üzerine çalışılır. Kompulsiyonları azaltmak, yanıt engelleme olarak kabul edilebilir. Bu davranışlara örnek olarak internetten estetik cerrahları aramayı durdurmak, tekrar tekrar aynaya bakmayı engellemek gösterilebilir. Ayna egzersizlerinde ise kişiye aynaya belli bir ışık altında, belli bir mesafeden bakması ayrıca aynayı herkesin kullandığı durumlarda kullanması (makyaj yapmak, traş olmak gibi) önerilmelidir. Böylece hasta bedeninin sadece beğenmediği yerini değil birçok kısmını görecek ve olduğunu varsaydığı kusuruna odaklanmayacaktır. Bir diğer davranışçı tedavi ödevinde ise hastanın girmekten çekindiği kalabalık ortamlara, herhangi bir güvenlik arama davranışına, kompulsiyona başvurmadan girmesi sağlanmalıdır. Bu ödev, en az anksiyete yaratan durumdan en fazla yaratana doğru aşamalı olarak gerçekleştirilebilir.

BDB hastaları genelde görünüşleri ile ilgili başkalarının söylediği olumlu sözleri teselli, avutma gibi algılar. Mantıklı açıklamalar yaparak hastaların görünümleri ile ilgili inanışlarını çürütmeye çalışmak, başlangıçta hastanın olumsuz düşüncelerinin etkisini azaltsa da sonlandırmaz, bir süre sonra bu olumsuz düşüncelerin olumsuz etkileri eski boyutlarına geri döner.

Gidiş ve Sonlanım

BDB genellikle sinsi bir başlangıç ve düzelme alevlenme dönemleri ile giden bir seyir gösterir. Hastalar birden fazla beden parçası veya organ ile ilgili endişeler taşıyabilir ve zaman zaman kusur buldukları beden parçalarının yerleri değişiklik gösterebilir. Hasta öncelikle belirli bir beden parçasına kaygı verici biçiminde odaklanırken, zamanla aynı kaygı beden parçasında bir işlev bozukluğu olduğunu düşündürmekte ve bireyi tıbbi veya cerrahi bir yardım arama davranışı içine itebilmektedir. Uygun biçimde tedavi edilmediği taktirde kronik seyir gösteren bu bozuklukta hastaların önemli bir kısmının iş, sosyal ve özel yaşamları kısıtlanmakta ve çoğu tamamen evine kapanma eğilimi içine girebilmektedir.

BDB’li hastalarda özkıyım girişimi seyrek değildir. Geriye dönük çalışmalarda BDB olgularının %45-70’inde özkıyım düşünceleri olduğu tespit edilmiştir. BDB’li hastaların %80’ninde yaşam boyu en az bir kez özkıyım düşüncesi ortaya çıktığı ve %22-29 kadarının özkıyım girişiminde bulunduğu saptanmıştır. Phillips ve Menard’ın 185 BDB hastasıyla yaptığı 4 yıllık izlem çalışmasında hastaların %79.5’inde özkıyım düşünceleri ve %27.6’sında özkıyım girişimi öyküsü olduğu bildirilmiştir. BDB tanısı almış ergenlerin, erişkinlere oranla anlamlı olarak daha fazla özkıyım düşünceleri olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada BDB tanısı alan ergen hastaların %80.6’sında özkıyım düşüncesi bulunduğu ve %44.4’nün özkıyım girişiminde bulunduğu belirlenmiştir.

 Sonuç

BDB, önemli ölçüde huzursuzluğa, işlevsellikte bozulmaya yol açar. Kronik bir seyir göstermesi, yaşam kalitesini düşürmesi ve öz kıyım girişimleri, yüksek komorbidite oranları, zaman ve maliyet kaybına yol açmasıyla önem kazanmaktadır. Tanı, ayırıcı tanı ve eş tanı konusunda dikkatli olunmalı ve psikiyatri dışındaki alanların da aklına gelmesi ve sorgulanması gereken bir bozukluktur. Sınıflandırılmasında ve tedavisi konusunda halen soru işaretleri olması, konu üzerinde daha geniş örneklerin gruplarını içeren büyük çaplı çalışmaların yapılmasına ihtyiyaç olduğunu göstermektedir.

BDB tedavisi ile ilgili SSRI grubu ilaçları birbirleri ile karşılaştıran, BDT ile diğer psikolojik tedavileri karşılaştıran, tek başına BDT ve tek başına SSRI tedavilerini bu ikisinin kombinasyonu ile karşılaştıran, tedavi süresini, tedavi süreci bittikten sonra prognozu belirleyen faktörler ile ilişkili yapılacak yeni çalışmalara gereksinim vardır. Bu yönde yapılacak çalışmalar bozukluk hakkında daha kesin ve geniş bilgi sahibi olmamıza yardımcı olacaktır.

Kaynak:

ÇAM, RAY, P., DEMİRKOL, M. E., TAMAM, L., Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2012; 4(4):547-565

doi:10.5455/cap.20120432

Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

The authors reported no conflict of interest related to this article.

Çevrimiçi adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol4/no4/

Çevrimiçi yayım / Published online 06 Ağustos /August 06, 2012; doi:10.5455/cap.20120432

 

Anahtar Kelimeler:
 

Varoluşçu Terapi

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

porno izle mobil porn kızlık bozma porno
jigolo vidanjor isleri yetiskin porno porno film seks video tuzla escort kartal escort jigolo arayan bayanlar pendik escort porno izle kadikoy escort pendik escort